新华社宁波2月5日电（记者益波、问禹）近期平顶山PVC管道管件粘接胶，宁波大学附属妇女儿童医院患儿术后不幸离世。宁波市委市政府度重视平顶山PVC管道管件粘接胶，成立多部门组成的调查组，依法依规进行全过程调查核查平顶山PVC管道管件粘接胶，于2月5日发布情况通报：医疗事故技术鉴定组判定此例属于甲等医疗事故，医承担主要责任，医患双对鉴定结论已签字确认；宁波市公安局海曙区分局已依法立案侦查；主刀医师陈某贤被去外二科（心胸）主任职务、吊销医师执业证书，相关涉事医师、医院及均受到相应处分处理，市卫生健康委对该起医疗事件处置研判不足、指不力，被责令作出刻检查并切实整改。

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鉴定组综分析认为，患儿存在混型房间隔缺损，大小分别约3mm和7mm，右房右室稍增大，同时存在肺动脉压，有择期手术指征。医存在以下过失：术前“冠状静脉窦顶综征”诊断依据不足；未进行术前多学科讨论，术前评估欠充分；手术时机选择欠妥当；手术入路选择欠谨慎，手术操作出现失误，万能胶厂家致二次房间隔缺损修补，手术时间过长；术中出现突发情况处理及告知欠及时、欠规范；对患儿术后病情严重程度、病情变化的预判和认知不足，术后监测不到位，处理不够及时。医上述过失与患儿术后并发心力衰竭、呼吸衰竭而死亡存在直接因果关系。

患儿自身存在混型房间隔缺损、肺动脉压，右肺静脉单干变异，房间隔缺损靠近右肺静脉及下腔静脉开口，增加了手术难度及风险，也与患儿死亡存在定关联。

调查组还通报了切口缝、缺损修补操作、病历记录及手术室监控录像等问题的调查核实情况。

据通报，涉事的麻醉医师严某雅被去麻醉科主任职务，PICU医师董某亚被暂停执业活动6个月，同时，陈某贤、董某亚、严某雅均被处警告、罚款的行政处罚。针对调查发现的问题，市卫生健康委责成妇儿医院作出刻检查，责令限期改正平顶山PVC管道管件粘接胶，并给予警告、罚款的行政处罚；给予医院党委书记陈某警告处分，院长陈某水记大过处分并作职处理，院长郑某善作职处理。

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